오늘 심평원의 보도자료를 통해 쏟아져 나온 기사들.

과거에 비해 병원의 입장이 분명히 많이 반영되어 '건보 적용 잘못해' 또는 '건보적용 착오'라는 제목도 보이지만 여전히 의료기관의 의도적 실수임을 암시하는 제목과 내용도 많다.

내용은 건강보험에서 적용이 되는 질환에 있어 건강보험을 적용하지 않고 환자 부담을 했다는 이야기다. 즉 건강 보험 공단에서 A라는 금액을 받고 환자 부담금 B란 금액을 받아 병원에서 받는 금액은 A+B가 되야하는데 건강 보험 적용 기준이 되지 않는다는 판단하에 A+B 를 환자에게 부담시켰다는 이야기다.

결론적으로는 병원의 수입은 건강보험 적용을 하든, 환자 부담을 하든 상관이 없다. 왜 이런일이 벌어지는지에 대해서 관심을 가져야할 때 아닐까?

건강 보험 공단은 가입한 개인 뿐 아니라 적용되는 병원 역시 고객이란 생각을 하지 않는다. 가장 기본적으로 건강 보험 적용에 대한 기준을 대형 병원의 경우 병원 내부에 있는 보험 심사계에서 필터링하는데, 이 보험 심사계의 역할이 건보와 병원 의료진간의 징검다리 역할이다. 또한 이미 기준이 확정된 사항에 대해 병원 내부에서 보험 적용의 실수를 막는 역할을 한다.

이는 삭감이라는 제도 때문인데, 잘못된 건강 보험 적용시 즉, 건강 보험 기준상 환자가 보험 적용이 안되는데 보험 적용을 한 경우 보험 공단에서 돈을 주지 않는 것이다. 즉 공단에서 A라는 돈을 받고 환자에게 B란 돈을 받는데 퇴원시 B란 돈은 주고 가지만, A란 돈은 공단에 신청해서 받는 것이다. 그런데 A란 돈이 삭감되어 주지 않으면 환자에게 다시 A란 돈을 받을 수 있을까?

요기 시골에서는 '할아버지, 돈 더 내셔야되요~'라고 전화하면 얼마 안되는 돈이기에 다시 오셔서 내놓고 가시는 경우도 있다. 하지만 비용이 크고, 대형 병원일 경우 이러한 일 처리는 병원의 잘못이되고 돈을 받기 현실적으로 어려운 것 같다. (실제 다시 받으려는 시도를 하지 않는 것으로 알고 있는데..)

따라서 높은 삭감률은 건강 보험 재정을 지켜주는 2중적인 역할 뿐 아니라 가끔 '우린 국민을 생각해요'라는 메세지도 던져줄 수 있는 좋은 수단이다. 삭감으로 재정을 1차적으로 지키고, 삭감이 두려운 병원에서는 보험 적용을 상당히 엄격하게 적용하며 그 적용이 애매한 경우 삭감 위험이 없는 본인 부담으로 자연스럽게 가게 되는 것이다. 이 자체는 당연히 건강 보험 공단의 재정 관리에 도움이 된다.

하지만, 소비자가 비용이 증가할 수 있으니 적절할 때 먼지 털듯, 부당한 청구 또는 의도적인 환자 덤테기라는 보도자료 내고 환불해준다고 하면 건보 만만세~! 가 되지 않을까. 1석 3조인가?? 이런 현상은 병원의 의도라기 보다는 제도가 의도하고 있는 바라고 이해하는 것이 더 맞지 않을까? 지금의 제도로는 앞으로 10년이 지나도 지금과 달라질 것이 없지 않나?

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